Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : MDK einschalten da KK nicht die benötigte Inkoversorgung zahlt?
Matzebaby
07.01.2024, 13:16
Ich hätte gerne mal eine Hilfestellung von betroffenen mit Inkontinenz, die auch schon das Problem mit der KK hatten oder haben ,weil diese nicht die benötigte und gewünschte Inkontinenzvesorgung übernimmt !
Ich hatte immer meine Nachtwindel Versorgung von ID Ontex bekommen, mit einer Zuzahlung von 10 Euro, leider kann das nicht mehr gewährleistet werden,da die KK nur noch ein minderwertiges Produkt Windel über Kassenleistung abrechnen kann.Die Windel ist ein besseres Taschentuch,und vōllig ungeeignet.Ich möchte gerne eine Versorgung von Tena den Slip ProSkin super oder Maxi das wird aber nicht bezahlt.
Jetzt möchte ich den MKD einschalten,und zur Klärung einbeziehen.Ich arbeite als Gärtner draußen und brauche eine Windel die auch etwas abkann von der Saugleistung und nicht zu dick sein darf,und mich in der Bewegung einschränkt.
Mit der Tena Slip ProSkin super komme ich sehr gut klar.
Was kann ich machen und wie um den MDK mit ins Boot zu holen,um dann eine Kostenübernahme der KK zu erreichen,das sie die Versorgung komplett übernimmt.
Ich kann nicht dauernd wechseln draußen das ist nicht möglich,und die Klassenwindel sind der größte Schrott.
Wer von den Betroffenen mit Inkontinenz hat da Ahnung wie ich vorgehen soll?
Gruß Matze
Hallo Matze,
an den MDK kommst Du am einfachsten, indem Du eine Pflegestufe beantragst. Selbst wenn keine Aussicht auf Erfolg besteht, schickt der MDK jemanden zur "Bestandsaufnahme". Und wenn Du Glück hast, ist Derjenige zugänglich, so dass Du ihm das Problem schildern kannst. Ob das dann wirklich die Lösung bringt, bleibt natürlich offen. Wir hatten aber damit schon zweimal Erfolg.
Gruß Max
Matzebaby
07.01.2024, 14:00
Hallo Matze,
an den MDK kommst Du am einfachsten, indem Du eine Pflegestufe beantragst. Selbst wenn keine Aussicht auf Erfolg besteht, schickt der MDK jemanden zur "Bestandsaufnahme". Und wenn Du Glück hast, ist Derjenige zugänglich, so dass Du ihm das Problem schildern kannst. Ob das dann wirklich die Lösung bringt, bleibt natürlich offen. Wir hatten aber damit schon zweimal Erfolg.
Gruß Max
Aber warum sollte ich eine Pflegestufe beantragen, bin ja noch nicht Pflegebedürftig, das wäre ja gelogen wenn ich das tun würde?
Hallo Matze,
du kannst den MDK nicht selber einschalten - das kann nur die Krankenkasse. Du kannst aber bei der Kasse Mehrbedarf beantragen. Dann wird der MDK meistens automatisch eingeschaltet.
Ein Mehrbedarf muss mit einem ärztlichen Attest begründet werden. Das sollte sich folgendermaßen aufbauen:
- Name, seit wann in Behandlung
- Krankengeschichte, die bisherigen Diagnosen und Therapien die ausgeführt wurden incl. Therapieerfolg.
- Beruf, Sport (insbesondere Reha Sport), etc und die daraus entstehend besondere Anforderungen.
- Liste der durch die KK bereitgestellten zuzahlungsfreien Hilfsmittel (hier sollten unterschiedliche zuzahlungsfreie Hilfsmittel von mindestens 3 Versorgern benannt werden)
- Eine Beschreibung warum die bereitgestellten Hilfsmittel nicht ausreichend, zweckmäßig oder unwirtschaftlich sind. (z.B. läuft aus, verursacht Hautreizungen, muss zu häufig (< 4 Stunden) gewechselt werden.
- ein Hilfsmittel + erforderlich Menge, das ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich ist.
Dieses Hilfsmittel muss dann auch mit der kompletten Hilfsmittelnummer + Mengenangabe und ICD Code der zugehörigen Erkrankung(en) (wenn Harn & Stuhlinkontinenz) auf dem Rezept vermerkt sein.
Dann das ganze mit einen formlosen Antrag + Rezept Kopie + Attest an die Krankenkasse schicken (das Orginal Rezept brauchst du später noch mal für den Versorger). Die Kasse hat dann 4 bzw. 6 Wochen bei Einschaltung des MDK für die Bearbeitung Zeit. Wenn sie den Termin reißt gilt der Antrag automatisch als genehmigt und sie muss dir ggf. bereits verauslagte Kosten für das beantragte Hilfsmittel erstatten und darüber hinaus die eingereichten Rechnungen so lange akzeptieren bis sie einen Versoger gefunden hat der liefert.
Lehnt sie den Antrag ohne MDK Einschaltung ab ist die Begründung wichtig - das kann dann nur ein formaler Fehler sein, da nur der MDK das ganze medizinisch beurteilen kann. Hier sollte man in jedem Fall Widerspruch einlegen und ggf. den Formfehler beheben. Wird immer noch ohne MDK abgelehnt würde ich dir empfehlen sofort Klage beim Sozialgericht einzureichen. Das kannst du selber ohne Anwalt bei der Rechtsberatungsstelle des Sozialgerichts machen (Achtung - hier gibt es auch Fristen). Das gleiche gilt auch wenn die Kasse trotz positivem MDK bescheid ablehnt. Wenn der MDK ablehnt ist die Sache leider deutlich schwieriger - in dem Fall würde ich empfehlen dich vom Sozialverband VDK beraten zu lassen. Lehnt der MDK später (nachdem du bereits Kosten geltend gemacht hast) ab muss das erstattet Geld ggf. zurückgezahlt werden.
Meiner Erfahrung nach geht der Antrag aber gut durch wenn das Attest OK ist. Ggf. kann es passieren, das du dich bei einem Gutachter vom MDK vorstellen musst.
viele Grüße
Michael
Aber warum sollte ich eine Pflegestufe beantragen, bin ja noch nicht Pflegebedürftig, das wäre ja gelogen wenn ich das tun würde?
Weil das die Voraussetzung dafür ist, dass der MDK zu Dir kommt. Diesen Tipp hat mir mal eine KK-Mitarbeiterin gegeben.
Matzebaby
07.01.2024, 14:41
Danke das ist lieb von dir,ich werde das mal so machen
Danke
Matzebaby
07.01.2024, 15:13
Vielen lieben Dank mickdl...
Für deine sehr ausführliche Antwort, jetzt weiß ich bescheid was ich machen soll,und auf was ich achten muss.
Liebe Grüße Matze
Also ich kann mich den Ausführungen von mickdl nur anschließen ...
Bei mir ist die KK erst gar nicht auf die Idee gekommen, den MDK hinsichtlich Mehrbedarf (nicht quantitativ, sondern qualitativ) einzuschalten - die Ablehnung meines Widerspruchs ist einfach so erfolgt.
Diese Tatsache ist denen beim Sozialgericht dann auch sauber auf die Füße gefallen ... aber egal, wie dem auch sei - letztendlich muss die GKV seitdem vollumfänglich (übrigens auch rückwirkend) meine Tena Slip Active Fit maxi bezahlen (bis auf die gesetzliche Zuzahlung, aber das übernimmt die private Zusatz).
Du hast einen gesetzlichen Anspruch auf eine individuelle (!!) und ausreichende (auch qualitativ!) Inkoversorgung, und genau diesen Sachverhalt versuchen die GKVen einem Bedrafsträger immer wieder auszureden - das SGB V sieht das aber gänzlich anders!
Wie mickdl und auch ich bereits geschrieben haben, ist eine Mitgliedschaft beim VdK von Vorteil - ich habe die Klageschrift zwar vollumfänglich selbst geschrieben, aber der VdK hat sicherheitshalber nochmal drübergelesen, was noch zu ein bis zwei Ergänzungen geführt hat - einen Anwalt brauchst du dafür jedenfalls definitiv nicht.
Das einzige, was du brauchst, ist die richtige Argumentation, Unbeirrtheit und etwas Durchhaltevermögen ... denn manche GKV schreckt mit der Aussicht auf Nichtzahlung von Leistungen tatsächlich vor nichts zurück, da darfst du dich aber nicht einschüchtern lassen. Der gesetzliche Auftrag ist klar vorhanden und liegt nicht im Ermessen der GKV!
Wenn du hierfür Unterstützung brauchst, kannst du dich gerne bei mir melden ... es gibt ja auch genügend Inkos hier mit einschlägigen Erfahrungen :)
Pimpernuckel
07.01.2024, 16:36
Was kann ich machen und wie um den MDK mit ins Boot zu holen
Hat nix mit den Windeln zu tun, aber aus meinen eigenen kleinen Schlachten mit der KK wegen anderer Sache kann ich zumindest bestätigen, dass der MDK spätestens bei deinem begründeten Widerspruch eingeschaltet werden muss. Macht die Kasse das nicht, ist das schon ein Formfehler, der zu deinen Gunsten vorm Sozialgericht ausgelegt wird. Natürlich ist das keine Garantie, dass du gewinnst. Ansonsten kann ich mich nur den anderen anschließen: Je spezifischer die Verordnung, umso besser. Die KKs sind grundsätzlich verpflichtet, alles zu bezahlen, was eine Verschlechterung deines Gesundheitszustandes verhindert, eine Heilung fördert oder die Alltags-/ Arbeitsintegration ermöglicht/ verbessert. Eventuell kommt für dich dann nur ein anderer zusätzlicher Kostenträger wie die BG oder Rentenversicherung infrage, wenn es um die Versorgung für deine Arbeit geht, aber auch das wird der MDK dann feststellen.
Pi
Hei matzebaby,
Wenn Du das angehst, würde ich Dir wirklich dazu raten, dem VDK (oder dem SoVD oder sonst einem Sozial-Verband) beizutreten. Die dürfen in Sozial-Sachen für ihre Mitglieder das machen, was sonst nur Rechtsanwälte dürfen: Rechtsberatung und -vertretung. Und das (anders als Anwälte) auch kostenlos. Die grob 60 Euronen Mitgliedsbeitrag pro Jahr sind also gut investiert.
Wenn Du den Antrag stellst, solltest Du Dich aber schon im Vorfeld beraten lassen, damit die Wahrscheinlichkeit sinkt, dass die Sache vorm Sozialgericht strandet; die sind Land auf, Land ab derart überlastet, dass Du gut und gerne drei Jahre auf eine Entscheidung warten kannst. :hä:
Ich weiß, das ist jetzt Extra-Arbeit, aber sieh Dir mal diese drei Sachen an, bevor Du zum Arzt gehst:
https://www.g-ba.de/richtlinien/13/, Hilfsmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (https://www.g-ba.de/richtlinien/13/)
https://www.urosax.de/userfiles/file/mdkGutachten.pdf, MDK-Gutachten Inkontinenzversorgung, bereitgestellt von einem Dresdener Fachhändler (https://www.urosax.de/userfiles/file/mdkGutachten.pdf)
https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home, Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes (https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home)
Durchschlagenden Erfolg :keule:
und viele Grüße
dotti