Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Hilfsmittel, Krankenkasse & Zuzahlung…
Ich mach hier jetzt einfach noch mal ein neues Thema auf, weil ich den anderen Thread nicht weiter stressen will (https://www.wb-community.com/showthread.php?59057-Windelkriese-durch-Lieferprobleme-und-Rohstoffknappheit-!)
Um es nochmal zusammen zufassen:
1) Du brauchst ein Rezept. Mit diesem Rezept gehst du zu einem Versorger, der einen Vertrag mit deiner KK hat,
2) Der Versorger hat die Pflicht dich zu beraten und ein für dich geeignetes Hilfsmittel zu wählen. Hierbei ist es erstmal unerheblich was auf dem Rezept konkret verordnet wurde - Lediglich die Hilfsmittelgruppe ist bindend (Ableitend oder Aufsaugend) - nicht jeder Versorger hat einen Vertrag für beides.
3) Der Versorger muss dir eine ausreichende Zahl an Aufzahlungsfreien Hilfsmitteln anbieten die für deine Versorgunssituation passend sind.
4) wenn das so passt ist alles gut und man muss nichts weiter tun
Jetzt kommen kommt das „Aber“
Das klappt meistens nicht - weil man für 15-20€ im Monat keine gescheite Versorgung sicherstellen kann und der Versorger auch ein nach wirtschaftlichen Kriterien arbeitendes Unternehmen ist.
Jetzt kann folgendes passieren:
- Der Versorger lehnt die aufpreisfreie Versorgung ab und verlang eine „Wirtschaftliche Aufzahlung“
- Der Versorger handelt die Liefermenge runter in dem er behauptet so viel währe nicht notwendig
- Der Versorger lehnt generell ab weil sein Vertrag mit der KK ausgelaufen ist.
Für den Fall 1 und 2 ist jetzt die KK Ansprechpartner, in Fall drei suchst du halt einen neunen Versorger.
Im Fall 1+2 hilft jetzt nur das was ich in dem anderen Thread schon geschrieben habe: Ein mit vollständiger Hilfsmittelnummer + Menge + Diagnose (ICD) ausgefülltes Rezept + ärztliche Begründung warum das genannte Hilfsmittel notwendig ist. Eine _KOPIE_ des Rezeptes + ärztlichen Begründung wird zusammen mit einen Anschreiben in dem man die Kostenübername für das rezeptierte Hilfsmittel beantragt an die KK geschickt (Das Orginal Rezept braucht man später für den Versorger).
Die Krankenkasse entscheidet dann i.d.R. unter zuhilfenahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen über deinen Antrag. Der MDK wird Diagnosen, Krankengeschichte etc ggf. von dir und/oder den behandelnden Ärzten einfordern. In seltenen Fällen wird er auch einen Vertrauensarzt mit einer Untersuchung beauftragen. Wenn der MDK grünes Licht gibt wird die KK i.d.R. das Hilfsmittel bewilligen. Du suchst dann wieder einen Versorger der Krankenkasse aus, teilst der Krankenkasse mit welcher es sein soll und die Krankenkasse wird dann dem Versorger mitteilen, das sie die Mehrkosten übernimmt. Dem Versorger schickst du dan das orginal Rezept und vereinbarst den Rest (Lieferintervalle etc.)
Warum das bei WindelEnte jetzt nicht geklappt hat ist fällt vermutlich unter Fall 3 - Kündigung/Auslaufen des des Vertrags mit dem Versorgers, denn sie hatte ja den Weg von Fall 1+2 noch garnicht beschritten. Der neue Versorger muss die Pflichten des alten nicht übernehmen. Bedeutet er liefert auch gerne mal etwas anderes oder verlangt Geld.
Die Krankenkasse lehnt grundsätzlich erstmal keine Rezepte ab - und der Versorger muss sich grundsätzlich erstmal nicht dran halten was genau verschrieben ist. Wichtig ist alleine die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber dem Versorger die du erwirkt hast und natürlich das was da drin steht.
Zu den Rezepten:
Es ist prinzipiell egal ob ein Quartals oder Jahresrezepte ausgestellt wird. Allerdings sind Jahresrezepte oft unproblematischer, weil hier davon ausgegangen wird, das sich an der Versorgunssituation nichts ändert. Ich persönlich musste auch den Weg über den Kostenübername Antrag gehen. Das ist aber i.d.R. unproblematisch wenn man die entsprechenden Diagnosen / Atteste etc. vorweisen kann - in diesem Fall gibt es auch problemlos ein Jahresrezept.
Wenn es zum MDK geht, ist es auch hilfreich wenn die Diagnosen von einem Facharzt für Urologie oder Neurologie kommen und mit entsprechenden Untersuchungen gesichert sind (Urodynamik, SSEP, MRT etc.)
EngelNullSieben
30.07.2022, 05:04
Danke, mickdl, soweit schon gut zusammengefasst.
Aus eigener Erfahrung ergänze ich noch. Es kann vorkommen, dass die Vertragspartner der Krankenkasse das gewünschte bzw. verordnete Hilfsmittel nicht im Katalog haben. In meinem Fall "Tena Slip Active Fit Maxi". Dann kann es auch vorkommen, dass die Ktankenkasse ein anderes Sanitätshaus mit der Kieferung beauftragt, dass keinen Vertrag mit der Krankenkasse hat. Eure Zuarbeit für die Krankenkasse kann also hilfreich sein. Die Krankenkasse ist jicht verpflichtet, nur Sanitätshäuser mit Vertrag zu nutzen. Wenn der MDK schon seine Zustimmung zur Verordnung gegeben hat, geht das auch.
Mein Sanitätshaus hat mir auch erklärt, dass es Seitens der Ktankenkasse egal ist, welche Windeln sie mir liefern, so lange die Anzahl bzw. der zugesagte Preis pro Monat nicht überschritten werden. Dadurch kann ich einen Teil der Tena's durch BetterDry ersetzen lassen, weil die preislich im gewährten Rahmen liegen.
Den Aufwand muss man in der Regel nur einmal betreiben. Die nachfolgenden Jahresrezepte werden ohne Probleme wieder genehmigt. So jedenfalls bei mir.
Hallo EngelNullSieben, Danke für die Ergänzungen :-).
Bei mir ist letztes Jahr der Versorger ausgestiegen. Da musste ich die Übernahme neu beantragen - eigentlich logisch, denn der neue hatte ja keine Kostenübernahme von der Kasse. Das war aber nur ein Schreiben und das ging auch problemlos durch. Die Kasse hat dann neue Kostenvoranschläge eingeholt und wir haben uns auf einen neuen geeinigt. Atteste und MDK war bei mir auch nur einmal.
Die Erfahrungen mit den KK sind naturgemäß sehr unterschiedlich, aber im Kern ist das alles ganz gut beschrieben. Meine KK zum Beispiel (eine BKK) hatte es mehr oder weniger pauschal abgelehnt, die Kosten der Inko-Versorgung komplett zu übernehmen, obwohl sie dazu verpflichtet gewesen wären! Gleich so pauschal, dass nicht mal der MDK hinzugezogen wurde - da blieb mir dann nur der Klageweg, welcher natürlich auch erfolgreich war. Meine Windeln - die Tena Slip Active Fit maxi - werden nun anstandslos (gem. Urteil Sozialgericht übrigens auch rückwirkend) bezahlt, und zwar komplett und in vollem Umfang - ohne MDK!
Leider kratzen und beißen die GKV immer erstmal, wenn's um die Inko-Versorgung geht, aber man muss sowas einfach durchsetzen!
EngelNullSieben
31.07.2022, 04:19
Mick Leider sind die Mitarbeiter verschiedener Krankenversicherungen nicht immer auf dem Stand der Gesetzgebung. Manche Krankenkassen berufen sich stur auf die pauschale Versorgung und die Mitarbeiter wissen nicht, dass dies nur eine interne Vereinfachung der Abläufe ist, die sie nicht von ihrer Zahlungspflicht befreit. Leider wissen es auch viele Patienten nicht und schlucken die bittere Pille des Mehrpreises.
Danke für dein Beispiel, dass sich der Klageweg lohnt. Grad bei der Inkoversorgung ist es wichtig, gute Windeln zu haben, auf die man sich absolut verlassen kann. Die Tena Slip Active Fit Maxi und Ultima sind da meiner Erfahrung nach sehr gute Modelle für den Alltag. Schön, dass du deine Versorgung letztlich auch bekommen hast.
Die Erfahrungen mit den KK sind naturgemäß sehr unterschiedlich, aber im Kern ist das alles ganz gut beschrieben. Meine KK zum Beispiel (eine BKK) hatte es mehr oder weniger pauschal abgelehnt, die Kosten der Inko-Versorgung komplett zu übernehmen, obwohl sie dazu verpflichtet gewesen wären! Gleich so pauschal, dass nicht mal der MDK hinzugezogen wurde - da blieb mir dann nur der Klageweg, welcher natürlich auch erfolgreich war. Meine Windeln - die Tena Slip Active Fit maxi - werden nun anstandslos (gem. Urteil Sozialgericht übrigens auch rückwirkend) bezahlt, und zwar komplett und in vollem Umfang - ohne MDK!
Leider kratzen und beißen die GKV immer erstmal, wenn's um die Inko-Versorgung geht, aber man muss sowas einfach durchsetzen!
Habt ihr das über einen Anwalt geregelt und mit Gerichtsverhandlung oder wie läuft so ein klageweg ab? Mir wäre es sehr unangenehm wenn da 5 personen oder noch Zuschauer bei öffentlichen Sitzungen sitzen und alle über meine inko und windeln reden.
EngelNullSieben: Zur Wahl der richtigen, geeigneten und passenden Windel (in unserem Fall ja eh die gleiche) stimme ich natürlich zu 100% zu. Mit schlecht passenden, ausleiernden und auslaufenden Windeln hat es die KK über den Versorger ja schon versucht, das kannst du dir sicher vorstellen. Ich bin ja in höchstem Maße mobil und stehe mit beiden Beinen fest im (Berufs)Leben, nur dass ich eben Windeln brauche ... die ich naturgemäß nicht zu beliebigen Zeitpunkten wechseln kann, weil sonst der Zug stehen bleibt oder der Kollege einen nassen Führersitz übernimnt - beides (abgesehen von den entsprechenden Paragrafen im SGB) u.a. elementare Punkte in meiner Klagebegründung und in der Folge auch des Urteils. Du hast natürlich - leider - damit recht, dass viele Patienten sich nicht wehren, weil die KK ganz genau wissen, wie "Einschüchterung" funktioniert - in meinem Fall kam der ablehnende Bescheid zu meinem Einspruch von der KK via Postzustellungsurkunde ("gelber Brief"), mehrseitiger (absolut nichtssagender sogenannter Begründung mit ein paar belanglosen Paragrafen) und wichtigem "Dienstsiegel" der KK, unterzeichnet von irgendeinem "Rechtsanwalt und Syndikus". Im Rahmen einer halbwegs normalen Kommunikaton hätte ich wahrscheinlich nicht mal geklagt, aber mit sowas hat es die KK ja geradezu provoziert, zumindest bei meiner Persönlichkeitsstruktur - da fahre ich nämlich dann auch mal auf, Challenge accepted!
B.S.: Da braucht man keinen Anwalt, ich habe das nach ein paar Recherchen auch alleine ganz gut hinbekommen ... ich habe nur den VdK vorher mal drüberlesen lassen, das ist deutlich günstiger. In beiderseitigem Einverständnis ist das ganze ohne Verhandlung (erst recht keine öffentliche, ein solches Interesse besteht da ja auch gar nicht!) abgelaufen und das Gericht hat letztlich einen Vergleich vorgeschlagen, der aber vollumfänglich zu meinen Gunsten formuliert und in einem rechtskräftigen Urteil so hinterlegt wurde ... das ganze lief also ausnahmslos schriftlich ab.
Wenn du dir da etwas unsicher bist, hilft dir der VdK da im Rahmen einer Mitgliedschaft (18 €/Quartal) problemlos mit seinen Fachleuten und Juristen weiter, das kann ich dir schwer empfehlen!
Ja - der VDK ist da eine recht gute Adresse. Allerdings geht das oft auch ohne Klage sehr einfach:
1) Antrag bei der Kasse stellen.
2) Drei, bzw. 5 Wochen bei Einschaltung des MDK warten.
3) Wenn sich die Kasse bis dahin nicht rührt (Bedeutet: Schriftlich Bewilligt, Ablehnt oder um Verlängerung bittet - auch Verlängerunugen sind mit Fristen belegt) gilt der Antrag automatisch als genehmigt (SGB V §13/3a)
4) Hilfsmittel beschaffen und per Eigenverauslagung der KK in Rechnung stellen ( SGB V §13/3) - bei Ablehnung auf die genannten Paragraphen verweisen und Schadensersatzklage androhen.
Risiko dabei: Die Kasse kann trotzdem prüfen - und wird das i.d.R. auch tuen - auch mit dem MDK. Wenn sich im im Anschluss herausstellt, das die Forderung unberechtigt war bleibt man auf den Kosten sitzten und muss ggf. zuviel erhaltene Beträge zurückzahlen. (vergleiche hierzu: https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2020/2020_05_26_B_01_KR_09_18_R.html).
DESHALB GANZ WICHTIG: Das ganze muss hieb und stichfest mit gesicherten ärztlichen Diagnosen + ärzlicher Hilfsmittelbegründung abgesichert sein - sonst geht das schief.
Da die KK‘s keinen Regress bauen wollen, wachen sie bei so einer Aktion meistens sehr schnell aus dem Winterschlaf wieder auf… ;-) - das ist dann ist dann nämlich auch eine andere Abteilung…
Es ist halt nicht ganz einfach - und es erklärt einem auch keiner: Inkontinenzhilfen sind im Allgemeinen nicht Bewilligungspflichtig. Deshalb hat der Sachbearbeiter der KK, der sagt „geh zum Versorger - wir zahlen nicht mehr“ erstmal recht.
Wenn es etwas spezielles sein soll muss es auch speziell beantragt werden - diese Information bleibt halt öfters mal auf der Strecke...
Zitat: mickdl
DESHALB GANZ WICHTIG: Das ganze muss hieb und stichfest mit gesicherten ärztlichen Diagnosen + ärzlicher Hilfsmittelbegründung abgesichert sein - sonst geht das schief.
Guten Abend,
es ist alles absolut korrekt was Du schreibst, aber der springende Punkt ist erstmal der Arzt/die Ãrztin.
Meinen Urologen sehe ich 1x jährlich, dem ist es egal was für Windeln ich trage.
Meinen Neurologen sehe ich 2x jährlich und dem ist es sowieso egal und hat auch keine Ahnung von der Materie Windel.
Dann bleibt noch der Hausarzt, den sehe ich zwar 4x jährlich, aber er ist dermaßen überlastet, er tut sehr viel für seine Patienten, aber mit Windelrezepten sich noch rumschlagen und Begründungen an den MDK und die Sozialgerichte schreiben, eher nein.
Normale Hilfsmittelverordnung: "saugende Hilfsmittel" bei Urininkontinenz, kein Thema.
EngelNullSieben
01.08.2022, 21:06
Eidoni Urologen haben auch nicht viel mehr Ahnung von Windeln als der normale Hausarzt. Ich hab das dann schon immer vorbereitet. Beim Selbsthilfeverband Inkontinenz gibt es da seit Jahren einen gut gepflegten Artikel, wo auch Beispielrezepte drin sind. Das geb ich der Schwester und die füllt dann das Rezept passend aus.
Die Vertragsversorger - und da habe ich einige durch - sind am Ende wirtschaftlich denkende Unternehmer, die eine Mischkalkulation nicht machen wollen, auch wenn es der Vertrag der Krankenkasse vorsieht. Die weigern sich im Zeeifelsfall einfach und behaupten, das von ihnen gelieferte Hilfsmittel würde ausreichen. Auch dort herrscht ja Massenabfertigung. Individuelle Beratung findet nicht statt.
Deshalb bin ich froh, dass es Seiten wie den Selbstbilfeverband Inkontinenz gibt, wo man das Wissen ziemlich kompakt nachlesen kann.
Was EngelNullSieben schreibt kann ich voll bestätigen - da man muss da schon selber tätig werden. Kleiner Tipp am Rande: An einer Stelle ist der Versorger dein Freund: Er will mit dir Geld verdienen und möchte dir viele tolle Sachen zeigen, die du hintennach selbst zahlen sollst. Das ist Prima… den jetzt probierst du halt so lange bis du etwas gefunden hast, dass funktioniert und wo die Hose trocken bleibt. Die beraten da gerne… Dabei machst du dann fleißig Notizen was warum nicht funktioniert hat. Dann hast du schon die hälfte der Begründung fertig… Das Hilfsmittel muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
Hierzu am besten mal §6 der Hilfsmittel Richtinie lesen: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2467/HilfsM-RL_2021-03-18_iK-2021-04-01.pdf - dann weißt du auch was in der Begründung stehen muss …;-)
EngelNullSieben mickdl
Vielen Dank für die rasche Rückmeldung, aber Ihr seit leider nicht auf meinen Post bzw. Frage eingegangen.
Was tun, wenn der Arzt lediglich nur "saugende Hilfsmittel" rezeptiert?
Die Rezept Hoheit liegt nunmal beim Arzt, da brauche ich auch der Helferin nichts vorbereitetes vorlegen.
Und mit was für einer Begründung kann ich oder auch sonstwer einen Arzt überzeugen, das nur die BetterDry für die Nacht geeignet ist?
Mit diesen Standardrezepten, die mit Sicherheit fast alle Patienten in Deutschland haben, hat man bei den KK keine Chance auf volle Kostenerstattung oder übersehe ich etwas?
Meinen Hausarzt möchte ich deswegen nach über 15 Jahren nicht wechseln.
EngelNullSieben
02.08.2022, 11:19
Eidoni
Du kannst alle relevanten Informationen aus unseren Treads entnehmen. Ärzte sind froh, wenn man ihnen das fertig formulierte Rezept vorlegt. Du brauchst ja nur zu sagen, dass du das wegen der Kostenübernahme so brauchst, weil dir die Sanitätshäuser sonst Schrott geben. Ärzte sind froh, wenn sie nicht den gesamten Hilfsmittelkatalog kennen müssen. Ein Rezept mit "Aufsaugende Hilfsmittel" ist bequem, weil es alles umfasst und man keine Mehrarbeit damit hat.
Genausogut kann man auch ein Rezept schreiben "Herzmittel gegen Rhythmusstörungen" und den Rest dem Apotheker überlassen.
Eidoni
Also ob und wie der Arzt bei der Formulierung der Begrünung hilft ist glaube ich von Fall zu Fall sehr unterschiedlich. Du wirst da aber immer selber zuarbeiten müssen denn der Arzt kennt ja deine Erfahrungen mit den Produkten nicht. Ich persönlich hab das auch alles selber geschrieben und mir dann - nach dem ich das dem Arzt (in meinem Fall Urologe) besprochen hatte in der Praxis abstempeln und Unterschreiben lassen. Die Diagnosen / Werte kannst du dir vorher von der Sprechstundenhilfe ausdrucken lassen - wenn du die nicht sowieso hast. Ich habe mir das bei allen Untersuchungen immer geben lassen.
Ich kann dir hier jetzt keinen Vordruck liefern - aber das sieht in etwas so aus:
Herr/Frau xyz geboren am xyz ist bei mir seit xyz in Behandlung. Er/Sie leidet an einer ausgeprägten xyz Inkontinenz auf dem Boden einer xyz (Hier steht(en) die Grunderkrankung(en) ) Dann halt die üblichen Daten wie tägliche und nächtliche Miktionsfrequenz, Menge des Harn / Stuhlverlustes pro Episode, Häufigkeit der Episoden, ggf. die Umstände beschreiben wann die Inkontinez in welcher Form auftritt. Dazu versuchte Therapien + Wirksamkeit, geplante weitere Therapien und Untersuchungen.
Dazu UF / UD Ergebnisse, Ultraschall und wenn vorhanden MRT und SSEP Befunde.
Dann aus den o.G. Angben (hier am besten UD) + Miktionstagebuch errechnen was das Hilfsmittel abkönnen muss, zusammen mit einer Sammlung von Hilfsmitteln die du vom Versorger erhalten hast, mit einer Erklärung in welchen Situationen sie in welcher Form nicht hinreichend funktioniert haben (Ausgelaufen, Hautirritationen, kaputt gegangen etc). Dazu dann ein oder zwei Hilfsmittel die funktioniert haben und die du gerne erstattet haben möchtest. Das am besten funktionierende kommt dann auf das Rezept.
Auch hier wichtig: Genau wie EnglelNullSieben geschrieben hat: Lad dir einen Rezeptausdruck aus dem Internet und füll den als Muster für die Sprechstundenhilfe aus - sonst wird das oft nichts. Das scheiterte bei mir z.B. schon daran, dass sie die 10-Stellige Hilfsmittelnummer mit dem Programm nicht eintragen konnte und sich die „7“ nicht ankreuzen lies. Man darf sich dann nicht mir einem „Geht nicht“ zufrieden geben sondern drängt halt darauf das es halt im zweifelsfall mit der Hand eintragen wird. Und - Wichtig: Den Eintrag ebenfalls abstempeln und unterschreiben lassen - sonst ist das Rezept ungültig.
Im Prinzip muss du das warscheinlich alles selber machen und dann von deinem Arzt gegenprüfen und abzeichnen lassen. Ausnahme ist vermutlich wenn du dafür bezahlst - als privat Patient ist das alles etwas entspannter - da brauchst du allerdings i.d.R: auch nicht die Begründung, denn die privat Versicherung übernimmt das was auf dem Rezept steht meistens Problemlos wenn die Leistung im Vertrag inkludiert ist.
mickdl
Ich möchte mich bei Dir sehr herzlich bedanken.
Du hast Dir wirklich Mühe gegeben, die Thematik verständlich nieder zuschreiben.
Ich habe einen ganzen Leitzordner mit neurologischen und urologischen Befunden.
Werde mich diese Woche hinsetzen und alles so dokumentieren wie Du es beschrieben hast.
Am Montag habe ich Termin beim Hausarzt, ich bin gespannt ob er unterschreibt.
Ich verbeisse mich auch nicht dogmatisch an den BetterDry oder Tena Maxi, aber auf die Taschentücher von den Sanitätshäusern habe ich keine Lust und meine letzte wirtschaftliche Aufzahlung war so unverschämt hoch, das ich gleich privat hätte kaufen können. Was ich nach Ablauf des Jahresrezeptes auch momentan mache.
Ich hätte da auch eine frage. Ich habe letzte Woche auch ein Rezept zur inkontinezversorgung bekommen. Diagnose Harninkontinenz. Vzr 1 Monat. Jetzt habe ich das bei einem Sanitätshaus abgegeben. Bekomme jetzt Proben zugeschickt. Am Telefon sagte mir die Sanitätshaus Frau das sich bei der AOK das 1 Monatsrezept automatisch in eine 3 Monats Dauerversorgung umwandelt. Kann das jemand bestätigen
Wolfgang
09.08.2022, 17:38
Kann ich da anderes Land nichts zu sagen wie Kassen das handhaben
Eine Temporärversorgung automatisch in ne Dauerversorgung wandeln klingt komisch - gerade in Zeiten wo Kassen eh sparen wo es nur geht
Wird schon einen Grund haben warum der Arzt das auf 1 Monat rezeptiert hat
Er hätte ja auch Quartal oder Jahr schreiben können wenn er der Ansicht ist dass das auf längere Zeit unabdingbar ist
Hi Stef86,
vielleicht kannst du ja in zwei Monaten mal berichten was passiert ist - dann sind wir alle schlauer. :-). Mehr als das, dass Sanitätshaus irgendwann eine Rechnung schickt kann ja nicht passieren… Natürlich kann es bei der AOK eine Sonderregelung geben - rein rechtlich erschließt sich mir das erstmal nicht - aber ich bin auch kein Jurist oder KK Mitarbeiter. Persönlich habe ich nie so kurze VZR‘s rezeptiert bekommen.
LG
Michael
Ich hätte da auch eine frage. Ich habe letzte Woche auch ein Rezept zur inkontinezversorgung bekommen. Diagnose Harninkontinenz. Vzr 1 Monat. Jetzt habe ich das bei einem Sanitätshaus abgegeben. Bekomme jetzt Proben zugeschickt. Am Telefon sagte mir die Sanitätshaus Frau das sich bei der AOK das 1 Monatsrezept automatisch in eine 3 Monats Dauerversorgung umwandelt. Kann das jemand bestätigen
Mir wurde mal ein Quartalsrezept von Seiten meiner Kasse in ein Jahresrezept umgewandelt. Aber der große Unterschied war, das dies nicht beim ersten Rezept war, sondern ca. nach 10 Jahren und davor hatte ich immer Jahresrezepte. (War ein Versehen seitens der Arztpraxis und das damalige Sanitätshaus hatte meine Unterschrift, das sie Rezepte direkt beim Arzt anfordern dürfen)
Rufe doch einfach bei Deiner Krankenkasse an und erkundige Dich.
ES ist eigentlich ganz normal, dass gerade zu Beginn einer Inkontinenz, erst mal ein Monatsrezept ausgestellt wird, bis die Diagnose steht. Danach kommt meist ein Quartalsrezept und erst wenn fest steht, dass eine lange Versorgung notwendig wird, stellen die Ärzte ein Dauerrezept für ein Jahr aus. So macht das mein Urologe auch, hat er mir mal erzählt und ist so wohl üblich. Das hängt wohl auch von der jeweiligen Krankenkasse ab, wie die das handhaben wollen. Außerdem hängt es auch von der Art der Inkontinenz ab, ob Aussicht auf Heilung besteht oder nicht.
Von daher lässt sich keine pauschale Aussage treffen, was jetzt nun Normal ist.
Danke schonmal. Ich werde jetzt erstmal alles auf mich zukommen lassen. Ist auch neu für mich. Am 30ten muss ich wieder zur urologin. Ich frag da mal nach.
Liebespet
10.08.2022, 17:14
*räuspert sich* Sozialgericht. Ist sehr unkompliziert und kostet nur Ehrlichkeit
An alle anderen, Was bezieht ihr so?
Ich bitte das Gericht mein Beweismittel "nasses Bettlaken", dem Verfahren hinzuzufügen
EngelNullSieben
10.08.2022, 22:23
Mein allererstes Rezept ist schon so lange her, dass ich das garnicht mehr weiss. Aber ein Jahresrezept war es auch bei mir am Anfang nicht. Irgendwann hatten sich die Verodnungsrichtlinien geändert, da ist im Laufe der Jahre auch viel passiert.
Als es um meine aktuelle Versorgung ging (Tena Slip Active Fit Maxi), hat es ein bisschen gedauert, bis das erste Paket mit meiner rezeptierten Sorte kam - ohne Mehrpreis. Das waren etwa 9 Monate. Aber seither klappt das problemlos und ich kann mir meine Windeln so zusammenstellen, wie es mir gefällt. Es muss nur innerhalb der genehmigten Menge bleiben und innerhalb des genehmigten Gesamtbetrages. So lange die Windeln anderer Marke aber günstiger sind, kann ich die bestellen, ohne Mehrpreise bezahlen zu müssen.
Und soweit ich das verstanden habe, ist diese Art der Bezahlung auch vom SGB gedeckt. Müsste also bei allen Kassenpatienten so funktionieren. Leider sieht aber die Praxis anders aus, wie ich von anderen Patienten weiss.
Was den MDK angeht: das ist kein Problem. Wenn die Diagnose steht und der Bedarf medizinisch begründbar ist, wird das vom MDK auch genehmigt. Man muss nur wissen, dass es kein Wunschkonzert ist. Es muss medizinisch notwendig sein. Wer nur wenig Urin verliert, bekommt normalerweise keine Maxi-Windeln bezahlt. Ist ja auch unnötig.
Als es um meine aktuelle Versorgung ging (Tena Slip Active Fit Maxi), hat es ein bisschen gedauert, bis das erste Paket mit meiner rezeptierten Sorte kam - ohne Mehrpreis. Das waren etwa 9 Monate.
Naja - wenn das nicht so traurig währe könnte man da fast eine Comedy Show draus machen… Ich dachte schon bei mir hätte das lange gedauert. Meine ersten beiden Rezepte waren damals auch Quartalsrezepte. Leider sind sie zweimal abgelaufen bevor die erste Lieferung kam… Beim ersten mal hat es bei mir rund 6 Monate gebraucht. Das Geld hab ich mir wieder geholt, aber das waren ungefähr 20 Schreiben und fast genau so viele Telefonate. Man muss da schon starke Nerven haben - und die, die sich nicht auskennen oder es nicht mehr können haben die A-Karte gezogen. Ist irgendwie schon traurig… Die gute Nachricht dabei: Danach gab es auch bei mir nur noch selten Probleme.
@Helmut (https://www.wb-community.com/member.php?u=11536): Es ging nicht darum warum nur ein Rezept für einen Monat ausgestellt wurde, sondern die Frage war warum die AOK angeblich aus einer Monatsverordnung eine Quartalsverordnung macht.
LG
Michael
EngelNullSieben
11.08.2022, 08:16
mickdl Darin liegt die Absicht. Die Krankenkassen sollen Geld sparen, aber das Gesetz hat man nicht geändert. Also setzt man auf geteilte Verantwortung. Üblicherweise zahlt die Krankenkasse nur noch Pauschalbeträge und "zwingt" die Vertragspartner aber, trotzdem eine vollständige Versorgung zu gewährleisten. Die Kasse ist auf Nachfrage fein raus, denn dem Gesetz wurde Genüge getan.
Der Vertragspartner setzt seinerseits auf Gewinne und erfindet den Mehrpreis. Die "Schuld" wird auf den Kunden verlagert, der statt der kostenlosen Windel eine "Premium-Versorgung" bekommt. Die hat man auch gleich miterfunden. Die Abteilung "Premium" gibt es im Hilfsmittelverzeichnis nicht.
Bleibt der Kunde, der schon gestresst genug ist, weil es untemrum undicht ist. Peinlichkeiten, Scham etc. Wer diskutiert da schon gerne rum? Vielleicht sogar öffentlich vor einem Gericht? Immerhin muss man da ja offen über seine Windeln sprechen. Nicht jeder kann das und so wird das Ziel der Kostenersparnis erreicht, ohne das Gesetz zu ändern.
Ich hab damals den Quark durch. Ein Vertragsliecerant nach dem anderen, immer die gleichen Fragen, immer die selben Muster, die allesamt völlig am Bedarf vorbeigingen. Und jedes Mal bei der Kasse angerufen, dass meine Hose schon wieder nass ist. Da muss man viele Schamgrenzen überwinden, aber meine Kasse hat sich echt bemüht. Immerhin hatte ich dann schon die Tena Slip Maxi über einen Versorger bekommen - ohne Mehrpreis.
Leider vertrage ich kein Cottonfeel und so musste die Suche fortgesetzt werden, wenigstens schon halbwegs gepolstert. Am Ende war es ein Versorger, der kein Vertragspartner ist. Die nehmen manche Windeln garnicht erst ins Sortiment, dann können sie glaubhaft versichern, keine saugstärkeren Produkte mehr zu haben.
Irgendwann wollte sich mal der Gesundheitsminister drum kümmern, aber dann kam ein Regierungswechsel. Mir kann es mittlerweile egal sein, ich hab meine Versorgung. Nun geht es nur noch drum, anderen Patienten zu helfen, auch die richtige Versorgung zu erhalten.
Am Ende war es ein Versorger, der kein Vertragspartner ist. Die nehmen manche Windeln garnicht erst ins Sortiment, dann können sie glaubhaft versichern, keine saugstärkeren Produkte mehr zu haben.
Tja - wie sich die Geschichten ähneln... War bei mir ähnlich. Ich hatte anfangs die Sachen selber gekauft weil mir der Stress schon bekannt war und ich hoffte das ich die Sache wieder los werde. Als sich dann raus stellte das mein Problem wohl nicht so schnell verschwindet wurde mir das zu teuer und ich dachte mir na gut - dann doch auf die harte...
Tja - die Firma die ich damals privat hatte war bei der KK nur für ableitenden IKM gelistet - also musste eine neue her. Das wurde dann schon eng. In meinem Fall bin ich dann über einige Umwege am Ende bei Hauschild gelandet. Allerdings habe ich nur einmal mit einem Lieferanten direkt diskutiert - das war eine Lokale Apotheke die in der KK Liste stand.
Die wäre einfach nur unverschämt und meinten nur sie lösen das Rezept nur ein wenn ich zuzahle (der Preis war mit KK Zuzahlung höher als den, den ich bislang privat gezahlt habe...). Als ich mich weigerte wünschten sie mir viel Glück...
Danach hab ich nur noch mit der Kasse diskutiert mit der klare Haltung: euer Vertragspartner = euer Problem ;-)
P.S. Der Gesundheitsminister hat sich schon drum gekümmert - genau wie die Selbsthilfe Verbände.
Ergebnis:
1) Das Vertragsmonopol der KK wurde abgeschafft - jetzt kann prinzipiell jeder Händler Vertragspartner werden der die Voraussetzungen erfüllt und sich bewirbt - es gibt keine exklusiven Ausschreibungen mehr.
2) Es gilt nur noch der ABL Wert, darüber hinaus darf dieser nicht mehr als Parameter und der Beratung herangezogen werden.
3) Neutrale Verpackung bei der Zusendung .
EngelNullSieben
12.08.2022, 10:51
mickdl Naja, die neutrale Verpackung hätte ich jetzt nicht zwingend gebraucht. Mir wäre es wichtiger, das alle Patienten eine passende Versorgung bekommen, ohne Mehrpreise. Denn hier geht es echt um Teilnahme am Leben, wer geht schon gerne raus, wenn er sich auf seine Windel nicht verlassen kann?
Hi mickdl, bin auch bei Hauschild gelandet, aber ich hatte in keiner Phase meiner Inkontinenz irgendwelche Probleme mit einer KK , oder Versorger. Zum Glück, denn in solchen Sachen bin ich absolut nicht stressresistent , allerdings hab ich auch den ersten Monat der Inkontinenz meine Windeln selbst gekauft, da ich auch dachte, es wird schon wieder, obwohl mir mein Arzt schon gesagt hatte, das es leider bleiben wird.
@EngelNullSieben (https://www.wb-community.com/member.php?u=27268):
Ja - leider richtig...
Ich denke da kann man nur versuchen die Tipps die man kennt weiter zu geben und hoffen, dass sich mehr Leute die Mühe machen - auch wenn das anstrengend ist. Wenn alle Betroffenen mitmachen würden, dann würde sich vermutlich auch etwas ändern. Die Kassen würden dann vermutlich an ihrer eigenen Bürokratie ersticken, denn der Verwaltungsaufwand steigt dann exponentiell und wird am Ende möglicher weise teuer als die Hilfsmittel selbst.
@Charly (https://www.wb-community.com/member.php?u=30635):
Naja - definiere Probleme... Die Kasse hat das bei mir ja nicht abgelehnt. Die Probleme lagen mehr im Prozess, der unglaublich lange gedauert hat, weil immer irgend wer irgend etwas nicht korrekt oder rechtzeitig geliefert hat (Kostenvoranschläge, Atteste, etc.). Da die Kasse das dann liegen gelassen und auch nicht bescheid gesagt hat, musste ich das am Ende alles selber nachhalten...
Diapered78
05.01.2023, 12:23
Da meine bisherige Versorgung mit der Tena Slip Original maxi (Mehrkostenfrei, bzw. seit September 0,11€) nicht mehr lieferbar ist, muss ich mich nun nach einem neuen Produkt/Versorger umsehen. Außerdem ist auch mein Rezept ausgelaufen.
Der bisherige hat mir
1 * Mehrkostenfreien Schrott geschickt, 2 mal CottonFeel Eigenmarke (mehr oder weniger brauchbar, aber Zuzahlungen von 0,75€-0,90€/Stück - dafür kann ich woanders viel besseres kaufen) + 1 mal Molicare 9 Tropfen(1,05€ Aufzahlung / Stück)
der nächste schickt mit trotz ausführlichen Gesprächs unbrauchbare PullOns und eine Einlage! - alle mit Zuzahlung.
Hauschild auch nur CF (auch nach Info das ich anfangs die Active Fit immer selbst gekauft habe, später die Original und ich mit CottonFeel meistens nicht klar komme. Aber immerhin in Brauchbaren Stärken. Dennoch ist die einzige wirklich Vergleichbare - allerdings eben auch CF: Tena ProSkin, aber die zu 0,95€ Aufzahlung.
Eigentlich brauche ich ja nichtmal Muster... die sollen doch einfach nur eine von denen schicken die ich sage.
Um die Aufzahlung würde ich mich noch kümmern, aber den Aufwand würde ich nur betreiben, wenn ich da auch was brauchbares bekomme.
Also : Wo bezieht ihr sowas die die Active Fit (oder zumindest vergleichbares wie die Original ?) und was wollen die dafür haben ?
EngelNullSieben
05.01.2023, 13:54
Ich bekomme meine Active Fit von Kiwisto, keine Aufzahlung. Das liegt aber daran, dass meine Kranlenkasse keinen Vertrag mit Kiwisto hat, sondern im Einzelfall genehmigt hat. Kiwisto bekommt also die volle Summe von der akranke kasse, rund 200 Euro im Monat.
Hallo Diapered78 - bei mir ist das genauso wie bei EngelNullSieben - nur das meine KK den Vertrag mit Hauschild und nicht mit Kiwisto gemacht hat. Das Hauschild nur CF verkauft stimmt so nicht - die verkaufen so ziemlich alles was sich verkaufen lässt (dann aber meistens zu deutlich überhöhten Preisen an Selbstzahler - die Kasse bekommt andere Preise)… Eine Alternative währe in deinem Fall vielleicht die Attends Active - die hat auch eine glatte Außenseite. Im Zweifelsfall muss man da mit der Kasse reden - ein Argument gegen CF ist z.B. Stuhlinkontinenz. Ohne Einzelbewilligung wirst du allerdings vermutlich bei allen Versorgern Probleme bekommen wenn es etwas spezielles sein soll.
Meine Tena Slip Active Fit maxi schickt mir mein Versorger, der Medi-Markt Mannheim, sehr zuverlässig.
Was die dafür haben wollen?
Keinen Cent, zumindest nicht von mir ... das ist Sache der Krankenkasse.
Natürlich hat das etwas gedauert, und schon gar nicht machen die das freiwillig ... aber letztendlich werden sie halt vom Sozialgericht zur Einhaltung ihrer gesetzlichen Pflichten "verdonnert", und dann läuft das auch völlig problemlos!
Also ich beziehe bei Attends direkt und bekomme die Active in Saugstärke 8 ohne Zuzahlung! Als 10er kommt es zur Zuzahlung
An dirser Stelle sei vielleicht noch mal angemerkt, dass der oft kteative und im Sozialgesetz gar nicht vorgesehene "Qualitätszuschlag, Mehrwertzuschlag o.ä." und die gesetzliche Zuzahlung 2 Paar Stiefel sind.
Mit letzterer kann man ja noch gut leben, das ist nicht viel und, wenn vorhanden, übernimmt das auch noch eine private Zusatzversicherung.
Der größere Posten ist aber halt dieser Restbetrag, der nach dem lächerlichen Obulus der gesetzlichen Krankenkassen übrig bleibt - und dagegen muss man sich des öfteren einfach wehren.
EngelNullSieben
06.01.2023, 14:02
Das wäre ja simpel gerechnet folgendes:
Kasse X zahlt 35 Euro Pauschalbetrag.
Patient zahlt 10 Euro gesetzliche Zuzahlung.
Versorger verlangt 155 Euro Mehrpreis...
So jedenfalls müsste es bei mir sein, wenn meine Kasse es nicht korrekt machen würde.
Die Kassen sind nach wie vor verpflichtet, das notwendige Material zu bezahlen. Einen Mehrpreis kennt das Gesetz nicht.
ja genau. Aber:
1) Das Gesetzt kennt durchaus einen „Mehrpreis“. Der ergibt sich aus §6.6 der Hilfsmittelrichtinie: Zwischen mehreren gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln haben die Versicherten die Wahl. Wünschen der Versicherten soll bei der Verordnung und Auswahl der Hilfsmittel entsprochen werden, soweit sie angemessen sind. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.
Genau hierauf berufen sich sich die Krankenkassen und Versorger bei dem Thema „wirtschaftliche Aufzahlung“. Das Problem ist die Angemessenheit und das Maß des Notwendigen nachzuweisen - b.z.w. die nicht Eignung des angebotenen Hilfsmittels. Dies sind leider juristisch sehr schwammige Begriffe. Wie das funktionieren kann hab ich hier ja schon mal geschrieben.
2) Kleiner Tipp: Auch die 10€ lassen sich nochmal reduzieren wenn die Erkrankung chronisch ist… ;-)
EngelNullSieben
06.01.2023, 14:42
Danke, mickdl. Aber das meinte ich mit Mehrpreis nicht. Ist ja logisch, dass ich Mehrkosten trage, die nicht mit der eigentlichen Versorgung zusammenhängen. Wenn ich mir also Crinklz statt BetterDry liefern lasse, trage ich die Kosten gerne. Und wenn ich die Ultima nehme, statt drr Maxi, tragenich auch gerne die Mehrkosten. In beixen Fällen ist es medizinisch nicht notwendig.
Aber ich kenne viele Betroffene, die eine medizinisch notwendige und sinnvolle Windel nur mit Mehrpreis bekommen. Und da steht das Gesetz auf der Seite der Betroffenen.
Hi Engel,
ich denke wir haben da etwas an einander vorbei geredet - ich bin da 100% bei dir :-). Der §6.6 stellt ja genau das Problem für die Betroffenen dar, weil sich der Versorger gerne hinstellt und behauptet er hätte ja auftragsgemäß ein geeignetes und angemessenes Hilfsmittel zur Verfügung gestellt und dein Wunsch nach einem anderen Hilfsmittel geht über das Maß des Notwendigen hinaus und ist deshalb aufzahlungspflichtig. Damit liegt es bei dir nachzuweisen das dies nicht der Fall ist und hier fangen die Problem an.
Da du als Betroffener nicht Vertragspartner des Lieferanten bist, sondern der per Versorgungsauftrag von der Krankenkasse beauftragt wird läuft jede Argumentation mit dem Versorger in das leere weil du aufgrund des fehlenden Vertragsverhältnis keine rechtliche Grundlage hast gegen ihn vorzugehen. Die Krankenkasse ist dein Vertragspartner und damit verpflichtet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen. Jetzt könne man sich mit der Kasse natürlich darüber streiten ob sie ihre Pflicht nachgekommen ist oder nicht - genau das passiert i.d.R. bei einem Sozialgerichtsprozess.
Das Problem lässt sich aber viel einfacher und eleganter lösen nämlich durch die Einzelbewilligung wie wir das gemacht haben:
Hier greift der §7.3 der Hlfsmittelrichtlinie: „ Hält es die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt für erforderlich, ein spezielles Hilfsmittel einzusetzen, so bleibt es ihr oder ihm freigestellt, in diesen Fällen unter Verwendung der 10-stelligen Positionsnummer eine spezifische Einzelproduktverordnung durchzuführen. Eine entsprechende Begründung ist erforderlich. Satz 4 gilt für die Verordnung von Hilfsmitteln, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, entsprechend.“
Die Begründung bezieht sich hier wieder auf „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“. Genau hierfür muss man in der Begründung Argumente liefern. Am einfachsten geht das wenn man die Produkte nimmt die man nach einer Beratung durch verschiednen Vertragspartner der Krankenkasse von ihnen erhalten hat und aufzeigt warum sie nicht funktioniert haben. Das simpelste aber leider vermutlich das häufigste Argument wäre wohl: Die Hose ist leider trotz korrekter Verwendung des Hilfsmittels und angemessener Wechselintervalle (4 Stunden) sichtbar nass geworden - weswegen das angebotene Hilfsmittel weder ausreichend noch zweckmäßig ist. Eine andere Argumentation währ z.B. über die Menge der Hilfsmittel möglich: Wenn ich Hilfsmittel a für Preis x mindestens alle 2 Stunden wechseln muss Hilfsmittel b aber nur alle 4 Stunden ergibst sich daraus eine Ersparnis von y weswegen Hilfsmittel b wirtschaftlicher und damit zu bevorzugen ist.
Diapered78
09.01.2023, 08:12
Erst einmal Danke, nun frage ich mich warum man mir bei den Versorgern was anderes erzählt hat und mir, bis auf die Molicare für 1,05€ und nen unbrauchbaren Nona-Slip (klingt schlimmer als ne Recycling-Plastiktüte, fühlt sich auch so an und der "Auslaufschutz" hält nichtmal minimalste Mengen Stuhl) nur CF geliefert hat, die alle die gleichen Probleme bereiten (werde wund, leiern nach kurzer Zeit in Bewegung aus und dadurch ist der Auslaufschutz auch hinüber). Außerdem ist "atmungsaktiv" eben auch deutlich geruchsdurchlässiger, und Geruchsabsorber funktionieren bei Stuhl auch nicht - was für mich das größte Manko ist.
Billiger bzw gleichteuer wäre ein Selbstkauf bei den "wirtschaftlichen Aufzahlungen" auch - dann aber mit freier Auswahl von Produkt und Lieferant.
Werd mal bei der Krankenkasse vorsprechen und denen mal Muster vorlegen. Die bisher (nahezu) mehrkostenfreie Tena Original Super bzw Maxi, vs die neuen "Alternativen".
Hi Diapered,
die Antwort ist simple: Weil der Versorger ein profitorientiertes Unternehmen ist. Da die Kasse nur 15 - 20€ pro Monat zahlt kann nur etwas verkauft werden bei dem keine Verluste gemacht werden. Darüber hinaus ist es nicht in seinem Interesse diese Information weiterzugeben weil er an deiner Zuzahlung deutlich mehr verdient als wenn er wenn er das mit der Krankenkasse abwickeln würde.
Mit der Kasse reden kannst du natürlich. Allerdings würde ich dir empfehlen da besser eine E-Mail hinzuschicken und alles schriftlich zu machen. Viele Kassen haben dafür eine Extra Kontaktseite oder eine App zum sicheren Dokumentenaustausch. Ich hab das z.B. so gemacht das ich nach allen Telefonaten eine Gesprächsnotiz per E-Mail an die Kasse gesendet habe wo ich die Ergebnisse und ToDo‘s aus dem Gespräch noch mal zusammengefasst habe und darum gebeten habe, wenn ich etwas falsch verstanden habe dies bitte zu korrigieren. Damit können sie sich dann hintennach nicht mehr herausreden etwas anderes gesagt oder etwas nicht gewusst zu haben.
Und ganz wichtig: Du solltest dir _vorher_ überlegen welchen Weg du gehen willst. Beschweren bedeutet bereit zu sein die Kasse am Ende wegen mangelhafter Leistung zu belangen. Einzelbewilligung bedeutet die Kasse darum zu bitten ein passendes Hilfsmittel zu genehmigen. Da sind dann auch verschiedene Abteilungen zuständig: Wenn du den Weg der Beschwerde gehen willst ist es die Beschwerdestelle, wenn es die Einzelbewilligung sein soll dann ist es die Hilfsmittel Fachabteilung. Wenn du Anrufst dann lass dich gleich mit der richtigen Fachabteilung verbinden - die allgemeine Hotline wimmelt dich sonst ab.
In beiden Fällen benötigst du am Ende auch die ärztliche Unterstützung weil Atteste geschrieben werden müssen. Das funktioniert im Zweifelsfall für die Einzelfallbewilligung einfacher weil es hier darum geht aufzuzeigen das ein bestimmtes Produkt geeignet ist. Im Beschwerdefall geht es darum zu zeigen das ein Produkt/Leistung unzureichend war. Das Problem ist, das hier die Kasse wenn sie „böse“ ist beliebig „Nachbessern“ kann, denn du willst ja nicht etwas bestimmtes haben, sondern rügst, dass die erbrachte Leistung unzureichend war.
Diapered78
15.01.2023, 01:43
Nochmals Danke, ich werd mal sehen was die Kasse da so sagt.
Atteste usw sind das kleinste Problem, das Problem ist ja nicht neu und mir reicht ja wirklich einfach was vergleichbares, meinetwegen auch mit geringer AUfzahlung. Am besten die Active Fit (wobei die BetterDry Day - noch besser wären, Auslaufschutz ist höher und die sitzt nicht so hoch).
Naja, bis dahin kauf ich eben selbst für die Situationen wo mehr Sicherheit gefragt ist - ist billiger als mit der "Aufzahlung".
Was die GKV dazu sagt, dürfte mittlerweile sicherlich klar sein.
Die individuell erforderliche (!) richtige, sichere und gut passende Windel zu bezahlen, ist deren Job und Verpflichtung - Kratzen und Beissen gehört aber halt zum Geschäftsmodell.
Darüber muss man sich klar sein, keine Krankenkasse zahlt freiwillig auch nur einen einzigen Cent, egal für was ... sondern nur dann, wenn ihnen gleich gar nix anderes mehr übrig bleibt, da wird auch das Sozialgesetz gerne mal (natürlich zu deren Gunsten) interpretiert ...
Für meine doch relativ hochwertige Versorgung (Tena Slip Active Fit maxi) zahle ich jedenfalls keinen Cent bzw. habe alle "Aufzahlungen" aus der Vergangenheit gem. Beschluss erstattet bekommen - dafür muss man aber halt etwas Energie investieren. Wer das nicht will, zahlt halt ... der KK kann's nur recht sein!
Bitte als Ermutigung verstehen, seine Rechte auch wahrzunehmen ... Sozialverbände wie z.B. der VdK helfen ja auch dabei, man ist da nicht alleine. Man muss es nur wollen, das kann dir keiner abnehmen!
windelente
19.06.2023, 18:21
Hallo,
ich bekomme vom neuen Hausarzt nur Rezept für Pauschale. Der versteht die Problematik nicht. Für 24 € ist keine gescheite Windelversorgung möglich und Krankheit/Grundsicherung machen Zahlung von Aufzahlungen und Qualitätszuschlaegen unmöglich.
Der Urologe hat auch Befunde von Fachklinik aus Berlin, die Diagnose ist eigentlich gesichert
Heute war ich bei zwei anderen Hausärzten, einer hat mich sofort verjagt, bei dem anderen empfahl die Schwester, die Sozialarbeiterin mit zu nehmen. Nur mehrmaliges nächtliches Aufstehen habe ich Burnout und suizidale Gedanken (aktenkundig beim Psychiater).
Mein letzter Hausarzt hat mir konkret Seni Quatro verschreiben, das lehnte die damalige Kasse ohne Einschaltung des MDK ab, damit ich wenigstens etwas habe, kann wegen Grundsicherung nicht in Vorleistung gehen, akzeptiere ich Lieferung von 120 Seni Basic L.
Ich weiss nicht mehr weiter, die Preise sind so stark gestiegen, dass ich dann nachts ohne Windeln in der Dusche schlafe und tagsüber nichts mehr trinken
.
LG WE
- - - Aktualisiert - - -
PS: Neuer Hausarzt, weil der alte weg gezogen ist, ein anderer übernahm die Praxis. Der VDK müllt much nur mit Briefen zu, deren Inhalt ich nicht verstehe, Hinweis auf Schwerbehinderung ist der Anwältin egal.
Ich habe 15 Monate nach Widerspruch Super Seni Quatro bekommen über lokale Apotheke, die mir aber nach "Sachbearbeiterwechsel' oder auch Denunzieren weg genommen wurde.
Ich habe durch Operationen irreparable Nervenschäden, merke selbst Nässe in der Windel nur begrenzt und werde wie der letzte Dreck behandelt
windelente
Im wesentlichen hat Mick im Beitrag über deinem schon alles gesagt. Der Leistungserbringer hat dich entsprechend deiner Inkontinenzform und Ausprägung zu versorgen, das im Rahmen der Pauschale was er bekommt. Du hast nur die gesetzliche Zuzahlung zu leisten, aber keine wirtschaftliche Aufzahlung. Dabei versteht sich von selbst, dass du dann ein passendes Produkt vom Leistungserbringer "zugewiesen" bekommst, welches zu deiner Inkontinenzform und Ausprägung welche im Rahmen der Diagnostik medizinisch belegt wurde. Wenn du laut deiner Diagnose mehr Bedarf hast, als die Pauschale hergibt dass der Leistungserbringer noch wirtschaftlich gesehen vertreten kann, so kann im Rahmen der Einzelfallentscheidung der Leistungserbringer einen Kostenvoranschlag zur Genehmigung bei der GKV einreichen.
Es versteht sich von selbst, dass du da kein Anrecht auf ein bestimmtes Produkt hast, außer es besteht aus medizinischer Sicht eine Notwendigkeit dafür, was aber der Arzt ggf. durch den MDK bestätigen und begründen muss. Daher wenn laut deiner Diagnose als Beispiel nur eine mittlere Saugstärke etwa eine Abena M3 als ausreichend gesehen wird, du aber unbedingt eine Seni Quatro haben willst, dann musst du die Mehrkosten dafür plus Beschaffungskosten selber tragen.
Hallo Windelente,
Um es noch mal ganz klar zu sagen: Ein einfaches Rezept reicht für eine zuzahlungsfreie Versorgung bei einer schweren Inkontinenz selten aus.
Die KK pauschalen sind auf eine mittlere Inkontinenz ausgelegt. Wenn du mehr verlierst muss das im Einzelfallverfahren geprüft und bewilligt werden. Die Verordnung eines bestimmten Produktes lehnt die Kasse zurecht ab wenn nicht begründet ist warum es genau dieses Produkt sein muss. Die Wahl des Produktes ist im Regelfall dem Versorger überlassen.
Wenn es dir nicht um ein bestimmtes Produkt sondern „nur“ um eine passende Versorgung geht, muss das im Fall einer schweren Inkontinenz fast immer bei der Kasse beantragt werden wenn man nicht zuzahlen kann/will.
Wichtig dabei:
1) Es sollte eine Erkrankung / Krankengeschichte vorliegen die zu der Inkontienzform (Belastung / Drang / Reflex etc) passt.
2) Die Diagnose der Erkrankung sollte gesichert sein. Dafür reichen z.B. MRT Bilder, Cystoskopie Bilder, urologische / neurologische Befunde, u.s.w. aus. Außerdem sollte die Form der Inkontinenz mit Hilfe einer urodynamischen Untersuchung bestätigt sein. Das ist zwar nicht zwingend notwendig - erleichtert aber ggf. die Argumentation weil sich so auch eine klare Aussage zur Menge des Urinverlustes treffen lässt.
3) Es muss eine klare (medizinische oder sozialmedizinische) Begründung dafür geben warum z.B. Formvorlagen bei dir nicht funktionieren und es unbedingt Windeln sein müssen.
Rede mit der Kasse und bitte ggf. darum ein MDK Gutachten erstellen zu lassen. Der MDK schreibt die Ärzte für dich an und fordert die Diagnosen / Befunde für dich ein. Damit das reibungslos klappt ist es wichtig, dem MDK mitzuteilen welche Ärzte involviert sind (alle) und ggf. neben der Krankengeschichte auch schon die Diagnosen mitzuschicken. Das kannst Du machen wenn du vom MDK angeschrieben wirst.
Wenn das ganze „ideopatisch“ ist - also keiner Erkrankung zugeordnet werden kann und auch messtechnisch nicht sicher nachweisbar ist wird es leider sehr schwierig… Manchmal helfen dann noch psychologische Gutachten.
viele Grüße
Michael
windelente
10.07.2023, 12:43
3) Es muss eine klare (medizinische oder sozialmedizinische) Begründung dafür geben warum z.B. Formvorlagen bei dir nicht funktionieren und es unbedingt Windeln sein müssen.
Hallo mickdl,
das ist noch ein von einigen Versorgern verreiteter Mythos, das Windel (geschlossene Systeme) nur für Bettlägere sind. Bei mir liegt Harn. und Stuhlinkontinenz vor.
LG Windelente
Hallo Windelente,
das ist kein Mythos der Versorger sondern eine Richtline des GKV, die man hier nachlesen kann:
https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home/verzeichnis/1c409b8e-16f1-44ee-acb6-0635f95206f4
(auf Definition klicken)
dort heist es: „Die vorrangig einzusetzende, weil hautfreundlichste Versorgung ist die anatomisch geformte Vorlage mit einer Netz- oder Fixierhose. Wenn aufgrund des Krankheitsbildes (körperliche oder kognitive Einschränkungen) Vorlagen nicht zweckmäßig sind oder nicht ausreichen, können Inkontinenzhosen in Betracht kommen.“
Die komplette Beratungsrichtiline (die allerdings wenigstens meines Wissens nach nur sehr selten eingehalten wird) und die auf das o.g. Dokument referenziert findest du hier:
https://register.awmf.org/assets/guidelines/043-054l_S2k_Hilfsmittelberatung_2020-10_1.pdf
Wie auch immer - wenn eine Doppelinkontinenz vorliegt reicht das i.d.R. für den MDK und die Kasse als Begründung für eine Windelversorgung aus. Dann muss man nur noch die Saugstärke begründen.
VG
Michael
Liebespet
29.09.2023, 05:21
Drücke mich vor Erneuerung des Rezeptes für ID Slip Maxi oder Betterdry
Ontex ist ein guter Versorger aber mit kiwisto habe ich auch windel
Hi Leute
Bitte belastet die Krankenkasse nur dann, wenn ihr wirklich Inko seid und auf Windeln echt angewiesen seid. Alles andere wäre nicht fair. Ich verschreibe einzelnen Patientinnen auch Windeln oder Einlagen aber nur dann, wenn sie es wirklich brauchen wie z.B. nach der Geburt und so. Sorry, wenn ich da die Moraltante spiele.
Grüsschen Tanja
Tanja bist keine Moraltante hat mit anstand zu tun.
Hallo Tanja,
mal abgesehen davon das auch so sehe wie du würde mich interessieren was dich zu dem Kommentar veranlasst hat. Ich kann mir kaum vorstellen, das DL‘s oder AB‘s mit dem was sie mit einem einfachen Rezept erhalten zufrieden sind. Ich denke alle die von einer schweren Inkontinenz betroffenen sind und nicht institutionell versorgt werden wissen um die Problematik und das es eben mit einem „normalen“ Rezept selten gut funktionierende Hilfsmittel gibt die mehr als eine Blasenentleerung aushalten ohne auszulaufen. Oft ist die Zuzahlung bei den hier häufig genannten Produkten höher als wenn man sie auf dem freien Markt ohne Kassenzuzahlung bezieht.
Welchen Sinn soll es dann also machen sich Windeln vom Arzt verschreiben zu lassen (wenn er das dann überhaupt macht) wenn es die Sache nicht billiger macht? Ohne eine „echte“ Krankheit oder Beeinträchtigung durfte die Übernahme weiterer Kosten durch die Kasse wohl schwierig werden und spätestens am MDK scheitern.
VG
Michael