Hallo Mick,

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Helmut, deine Ausführungen zur Leistungspflicht des Versorgers sind ja hochinteressant!
Sowohl der Versorger, als auch die GKV haben ja eindeutige Rezepte mit den Tena Slip Active Fit maxi, beim letzten ist sogar "Aut idem" gestrichen!
Normalerweise sollte das reichen, aber eine Gesetzgebung zur LeistungsPFLICHT des Versorgers trotz niedrigerer Pauschalen der KK wäre mir jetzt tatsächlich nicht bekannt. Deshalb richtet sich meine Klage auch gegen die KK und nicht gegen den Versorger ... wenn du zu der Thematik genauere Informationen hättest, wäre ich dir da sehr dankbar!
Viele Grüße,
Mick
ja das sollte reichen, denn der Arzt entscheidet über die Notwendigkeit eines bestimmten Hilfsmittels und nicht die GKV und schon gar nicht der Leistungsbringer, auch wenn diese das oft anders sehen. Der Leistungsbringer hat dich im Rahmen des Vertrages mit der KK nach den gesetzlichen Bestimmungen so zu Versorgen wie es der Arzt verordnet hat und kann davon auch nicht abweichen. Bei "Aut Idem" muss er dir das Liefern was auf dem Rezept steht, ansonsten etwas, das in den technischen Eigenschaften wie Bauart, Saugleistung usw. direkt Vergleichbar ist. Bei der Menge hat er etwas Spielraum im Rahmen der Verpackungseinheiten, wenn dein Rezept für Windeln 120 sind, aber nur 118 im Karton sind (Verpackungseinheit), dann wäre das ok, um den Aufwand für die Logistik und Warenwirtschaft gering zu halten. Er kann aber die Versorgung ablehnen, etwa aus wirtschaftlichen Gründen, aber dann muss er das mit entsprechender Begründung dir und deiner KK schriftlich mitteilen.

Die KK ist in der Regel an die Verordnung des Arztes gebunden, sie kann aber den MDK zur Prüfung einbinden. Wenn die KK die Versorgung ablehnt, dann muss das im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen sein (Fristen eingehalten) und das auch mit schlüssiger Begründung. Einfach nur sagen dass sie die Versorgung ablehnen das geht nicht, der Grund muss schon eindeutig sein. Wurde etwa die Ablehnung dir zu spät zugestellt oder fehlt eine genaue Begründung, dann ist das Schreiben aus nicht zugestellt zu werten. Du kannst dann dagegen Einspruch einlegen, auch mit entsprechender Begründung. Wenn diese auch abgelehnt wird, dann kommt es oft zur Verhandlung wo vielfach die KK den kürzeren zieht. Es kommt dann gar nicht so selten vor, dass die KK noch im Prozess deinem Einspruch statt gibt und dir das Hilfsmittel zahlt, nur um einen Präzedenzfall zu vermeiden.

Es kommt auch gar nicht so selten vor, dass sowohl Leistungsbringer als auch KK versuchen, Druck auf deinen Arzt auszuüben, um das Rezept ihren Wünschen entsprechend zu ändern, was für dich eine Verschlechterung darstellt. Eine nachträgliche Änderung des Rezeptes bedarf übrigens deiner Zustimmung, außer es liegen zwingende medizinische Gründe vor, etwa dass es ein falsches Medikament ist und du dadurch in Gefahr gebracht wirst, was bei einen Hilfsmittelrezept für Windeln in der Regel nicht der Fall ist.

Gruß Helmut